商城县2012年度新型农村合作医疗方案

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      为了进一步加强新型农村合作医疗基金管理，提高基金使用效率和参合农民受益水平，逐步扩大受益面，完善我县新型农村合作医疗制度，根据《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012年版）的通知》（豫卫农卫[2011]21号）精神，结合我县实际，制定本方案。
   
    一、基本原则
   
      (一) 坚持住院补偿为主、兼顾门诊受益面原则。各级财政补助资金主要用于大病统筹，适当用于小额医疗费用补助。
   
      (二) 坚持以收定支、收支平衡原则。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，让农民受益最大化，又要避免出现基金透支，保障适度略有结余，确保基金安全。
   
      (三) 坚持科学制定补偿方案、合理利用卫生资源原则。合理设置不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，尽可能地引导病人到基层医疗机构就诊。
  
     （四）坚持方便快捷、为民利民原则。在确保基金安全的前提下，逐步简化补偿程序，确保补助资金及时兑现。
  
   二、具体内容   　
  
    (一)筹资标准
  
凡我县境内的农村居民（含在校中小学生）均可以户为单位自愿参加新型农村合作医疗。
  
新型农村合作医疗基金筹集实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，2012年个人年缴费50元。
  
（二）补偿模式
  
   　2012年，我县新型农村合作医疗基金补偿实行“大病统筹加门诊统筹加门诊家庭账户”模式。
  
    (三)基金使用分配
  
   1. 基金分配
  
新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金。
  
2.推行门诊统筹（门诊统筹也实现跨年度补偿）
  
门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，包干使用，超支不补。具体办法另行制定。
  
2012年从新农合基金中人均安排60元作为门诊统筹资金。参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。
  
3.家庭帐户基金。参合人员个人缴费的50元部分全部纳入门诊家庭帐户管理。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员在该村标准化卫生室和该乡镇卫生院门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗的缴费资金。
  
4.基金结余：统筹基金累计结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。　
  
   （四）基金补偿范围
  
    新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不列入合作医疗补偿范围。不允许利用合作医疗基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。
  
    新农合基金用于支付国家以及省、市明确规定使用的新农合基本药物目录内的药品费用、《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录》内的诊疗服务费用。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准而造成的不合理费用，新农合基金不予支付。
  
   (五)住院补偿的程序、标准和办法
  
    1. 就诊补偿程序
  
参合农民持合作医疗证（卡），在县内可自由选择县、乡级定点医疗机构住院治疗，出院时由所住医院就地给予补偿。
  
参合农民通过正常转诊手续可转往县外医疗机构住院治疗。各种转诊、转院申报审批手续按《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》执行。
  
对转往省内即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，由即时结报定点医疗机构告知并协助办理电子转诊手续，不需补办纸质转诊手续。
  
县外就诊病人出院后，原则上应在60天内携带交费发票、住院费用汇总清单、住院病历复印件、出院证、转诊审批单、合作医疗证、户口本和身份证到县合管办办理报销补偿。
  
参合农民在与我县签订了直补协议或农民工定点医疗服务协议的县外医疗机构住院治疗的，按照协议约定的转诊及报销程序办理。
  
2、起付线、补偿比例\
  
级别        医院范围        起付线（元）        补偿比例（%）
  
乡级        乡镇卫生院        100        90
  
县级        二级医院        300        80
  
市级        Ⅰ类        二级以下医院（含二级）        700        70
  
        Ⅱ类        三级医院        1000        70
  
省级        Ⅰ类        二级以下医院（含二级）        1000        65
  
        Ⅱ类        三级医院        2000        65
  
省外医院        2000        65
  
参合人员年度内第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。
  
农民工定点医疗机构按照县级定点医疗机构的起付线、补助比例进行补偿。
  
3、封顶线：住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，统一提高到15万元。
  
4、提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按90%的比例给予补偿。
  
实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。
  
5、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。
  
6、对参合孕产妇等给予适当补偿。鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内（限价550元）定额补助250元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿400元。
  
对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。
  
7、对于筹资时尚未出生、错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。
  
8、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。
  
9、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至市外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的35%给予保底补偿。
  
10、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，本次在所住医疗机构的门（急）诊检查和治疗费用可纳入住院费用进行补助。
  
11、实行本市内县级及以下定点医疗机构互认：凡经转诊在本市内各县区确定的县级及以下定点医疗机构住院的，按照县内同级别定点医疗机构的起付线和补偿比例报销补偿。
  
12、全面落实《河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案》（豫卫农卫[2011]4号），同时根据国家统一部署，将乳腺癌、宫颈癌等病种纳入重大疾病保障范围，提高保障水平。
  
13、积极开展新农合支付方式改革。为有效控制医药费用不合理增长，切实减轻参合患者医疗负担，促进定点医疗机构规范诊疗行为，保证基金安全，根据我县实际，在县人民医院先行试点的基础上，积极稳妥地推行以按病种付费为主要方式的新农合支付方式改革。
  
（六）实行慢性病及部分特殊病种大额门诊医疗费用补偿
  
对恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病五个特殊病种的大额门诊治疗有效费用，不设起付线，按85%的比例报销；对有并发症的糖尿病、肝硬化失代偿期、精神分裂症、急性脑血管病后遗症、冠心病（非隐匿型）、肺心病、系统性红斑狼疮、癫痫病等病种的门诊有效费用，不设起付线，按70%补偿，全年每人最高补偿1000元；对结核病按市卫生局《关于对结核病纳入新农合补偿的指导意见》（信卫基妇〔2007〕33号）进行补偿，全年每人最高补偿1500元。
对参合农民门诊体外冲击波碎石费用实行限额补偿。即：参合患者需做体外冲击波碎石治疗的，一年内限补一次，不分县、乡医疗机构，定额补助200元。
  
（七）不予补偿范围
  
新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：
  
    1.应当由公共卫生负担的；
  
2.补助手续不全及到县外医疗机构治疗未按规定办理转诊转院手续的；
  
    3.擅自在非定点医疗机构就诊或住院的；
  
4.在境外就医的；
  
5.治疗期间与患者诊断病种无关的药品检查治疗费用；
  
6.住院病人不遵守医嘱拒不出院者，自通知出院之日起的一切费用，或不符合住院条件的医疗费用；
  
7.原发性男性不育、女性不孕的检查治疗费用；
  
8.职业病、集体食物中毒、计划生育手术后遗症等其他不属于新农合支付范围的费用；
  
9．因酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残（精神病人除外）等个人过错行为以及其它从事违法乱纪等活动造成的医疗费用；
  
    10.交通事故、工伤事故、医疗事故等应由第三方责任人（无法确定第三人的除外）承担的医疗费用；
   
    11.新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围以外的费用；   
  
12.省、市新型农村合作医疗管理部门规定的其它不予补偿的费用。
  
    （八）本方案自2012年元月1日起执行，以前下发的统筹补偿方案同时作废。
  
（九）本方案未尽事宜由商城县新型农村合作医疗管理委员会办公室依据国家、省、市有关政策规定负责解释。

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今年的新农合政策有几大亮点：

1，实行乡村级医疗机构门诊统筹，既个人帐户自筹部分使用完后，每人还能享受70元的门诊报销；
2、个人年度报销封顶提高到15万；
3，报销比例乡镇级提高到90%，外省住院也提高到65%；
4，对于大病住院，报销比例提高到80%和90%；

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在阅读本方案后，仍旧有不明白的，可以提出针对性问题，本版将负责解答。
   
没看方案就提问的除外。

自强不息

有谁知道俺们县新农合的联系电话啊!知道的麻烦雪一下

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自强不息 发表于 2012-2-20 14:33
有谁知道俺们县新农合的联系电话啊!知道的麻烦雪一下

7922800

自强不息

楼上的辛苦了
谢谢你哈…

风清扬

省外住院有指定的医院吗

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风清扬 发表于 2012-2-22 23:08
省外住院有指定的医院吗

有一部分，你可以打7922800咨询你所在地有没有指定医院

lzhfh

2012年个人年缴费50元。
俺家11口人要交550元了，好像缴费标准提高了。

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lzhfh 发表于 2012-2-26 15:44
2012年个人年缴费50元。
俺家11口人要交550元了，好像缴费标准提高了。

是的，所有标准都高了，报销也多了

千黛百合

利民好事

梦想号

请问  看门诊  直接拿合作医疗本里的钱扣   院方还要不要出具发票

梦想号

门诊费用按照不低于50%的比例进行补偿，年度个人门诊统筹封顶线为70元，可在家庭成员内调剂使用。

这个补偿体现在哪里了？？？？？

梦想号

3.家庭帐户基金。参合人员个人缴费的50元部分全部纳入门诊家庭帐户管理。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员在该村标准化卫生室和该乡镇卫生院门诊医药费用支出     请问这个支出的可以报销吗？


谢谢解答

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梦想号 发表于 2012-2-28 13:00
3.家庭帐户基金。参合人员个人缴费的50元部分全部纳入门诊家庭帐户管理。家庭账户基金由家庭成员共同使用， ...

家庭帐户基金就是你的现金款，可以在相关医疗机构当现金使用，使用完后，还可以享受70元每人每年的的门诊报销，报销比例40%。

也就是说家庭帐户有钱的时候，你享受100%门诊报销，直到家庭帐户的基金使用完。然后如果再治疗，还可以享受70元报销，但报销比例是40%。这个钱，由国家支付的。

1163250561

妇女主任

方案说的清楚，楼主解释的更清楚。

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妇女主任 发表于 2012-2-29 11:29
方案说的清楚，楼主解释的更清楚。

谢夸奖

新人老夏

回管，我家亲戚的小孩是去年11月份出生的，12月份生病，在县医院不收的情况下去了信阳的医院治疗，花了一万四千多块钱，可回来后去报销，人家不给报，说小孩没交钱，要报需要很多领导签字等等，我亲戚老实，就没报了，请问这合理吗。

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新人老夏 发表于 2012-3-4 10:12
回管，我家亲戚的小孩是去年11月份出生的，12月份生病，在县医院不收的情况下去了信阳的医院治疗，花了一万 ...

孩子的妈妈当年如果参加合作医疗了，孩子错过了缴费期出生的，孩子当年可以和母亲一起享受新农合政策，如果他妈妈参加合作医疗了，他可以享受新农合报销。